A rare case of PLA2R- and THSD7A-positive idiopathic membranous nephropathy / Positividade tecidual dupla para PLA2R e THSD7A em nefropatia membranosa idiopática: raro relato de caso

ABSTRACT Idiopathic membranous nephropathy (IMN) is a frequent cause of nephrotic syndrome in adults. In terms of etiology, the condition may be categorized as primary/idiopathic or secondary. Literature on the pathophysiology of IMN has indicated the presence of autoantibodies (PLA2R and THSD7A) directed against podocyte antigens. The detection of antibodies against a domain favors IMN. The presence of autoantibodies against one of the domains would in theory exclude the possibility of there being autoantibodies against the other domain. However, cases of patients with PLA2R- and THSD7A-positive disease have been recently reported, showing that antibodies against two targets may be concomitantly produced via yet unknown pathophysiological mechanisms. This study reports the case of a 46-year-old male patient with nephrotic-range proteinuria, hematuria, hypoalbuminemia, and hypercholesterolemia submitted to biopsy and histopathology examination (LM, IF, IHC, and EM) eventually diagnosed with PLA2R- and THSD7A-positive IMN associated with IgA nephropathy, stressing our experience with the use of IgG subclasses, PLA2R, and THSD7A in the workup for MN and the relevance of adopting a broad and adequate approach to elucidating and acquiring knowledge of the pathophysiology of IMN.

RESUMO A Nefropatia Membranosa Idiopática (NMi) é uma frequente causa de síndrome nefrótica em adultos e sua etiologia pode ser estratificada em primária/idiopática ou secundária. O conhecimento da fisiopatologia da NMi sugeriu a presença de autoanticorpos (PLA2R e a THSD7A) direcionados contra antígenos existentes nos podócitos. A detecção de anticorpos contra um domínio favorece NMi. A presença de autoanticorpos contra um desses domínios autoexcluiria a possibilidade de autoanticorpos contra o outro domínio; no entanto, recentemente foram descritos casos que apresentaram dupla positividade para PLA2R e THSD7A, comprovando que, por mecanismos fisiopatológicos ainda não conhecidos, raramente pode existir produção concomitante de anticorpos contra os dois alvos. O presente estudo tem por objetivo relatar o caso de um paciente de 46 anos de idade, do sexo masculino, que apresentou quadro de proteinúria nefrótica, hematúria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia submetido a biópsia e exame histopatológico (ML, IF, IHQ e ME), confirmando um caso raro de NMi com positividade dupla para os anticorpos anti-PLA2R e anti-THSD7A e associação à nefropatia por IgA, mostrando nossa experiência com a utilização de subclasses de IgG, PLA2R e THSD7A na rotina laboratorial para a investigação da GNM e enfatizando a importância de uma abordagem ampla para adequada elucidação e conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos na NMi.

Focal and Segmental Glomerulosclerosis and Membranous Nephropathy overlapping in a patient with Nephrotic Syndrome: a case report / Glomeruloesclerose Segmentar e Focal e Nefropatia Membranosa sobrepostas em paciente com Síndrome Nefrótica: relato de caso

Abstract Introduction: Some cases of membranous nephropathy (MGN) present focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) typically associated with disease progression. However, we report a case of a patient who seemed to have MGN and FSGS, both primary. Case presentation: A 17-year-old female, Caucasian, presenting lower extremity edema associated with episodes of foamy urine and high blood pressure, had physical and laboratorial exams indicating nephrotic syndrome. A renal biopsy was performed and focal and segmental glomerulosclerosis were observed under light microscopy in some glomeruli presented as tip lesion, and in others it was accompanied by podocyte hypertrophy and podocyte detachment in urinary space, compatible with podocytopathy FSGS. Besides, there were thickened capillary loops with basement membrane irregularities due to "spikes" compatible with MGN stage II. Immunofluorescence showed finely granular IgG, IgG4, and PLA2R deposits in capillary loops and, in electron microscopy, subepithelial deposits and foot process effacement. These morphological findings are compatible with FSGS and MGN stage II. Conclusions: In the present case, clinical and morphological characteristics showed a possible overlap of primary FSGS and MGN as focal and segmental glomerulosclerosis does not seem to be related with MGN progression but with the podocytopathy FSGS.

Resumo Introdução: Alguns casos de nefropatia membranosa (NM) apresentam glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) tipicamente associada a progressão da doença. Contudo, relatamos o caso de uma paciente que parece ter NM e GESF, ambas primárias. Apresentação do caso: Uma jovem branca de 17 anos de idade com edema de membros inferiores associado a episódios de urina espumosa e hipertensão apresentou-se com achados físicos e laboratoriais sugestivos de síndrome nefrótica. Foi realizada biópsia renal. GESF foi observada por microscopia de luz em alguns glomérulos que apresentavam lesões de ponta, enquanto em outros o achado era acompanhado por hipertrofia podocitária e descolamento de podócitos no espaço urinário, compatíveis com podocitopatia GESF. Além disso, as alças capilares estavam espessadas com irregularidades na membrana basal devido a "espículas" compatíveis com NM estágio II. Imunofluorescência revelou depósitos finamente granulares de IgG, IgG4 e PLA2R nas alças capilares. Microscopia eletrônica exibiu depósitos subepiteliais e apagamento de pedicelos. Tais achados morfológicos são compatíveis com GESF e NM estágio II. Conclusões: No presente caso, as características clínicas e morfológicas revelaram uma possível sobreposição de GESF primária e NM, uma vez que a glomeruloesclerose segmentar e focal não parece estar relacionada com a progressão da NM, mas com a podocitopatia GESF.

Pediatric lupus nephritis / Nefrite lúpica em pediatria

Abstract Involvement of the kidneys by lupus nephritis (LN) is one of the most severe clinical manifestations seen in individuals with systemic lupus erythematosus (SLE). LN is more frequent and severe in pediatric patients and has been associated with higher morbidity and mortality rates. This narrative review aimed to describe the general aspects of LN and its particularities when affecting children and adolescents, while focusing on the disease's etiopathogenesis, clinical manifestations, renal tissue alterations, and treatment options.

Resumo A nefrite lúpica (NL) é caracterizada pelo acometimento dos rins no contexto das diversas manifestações clínicas do Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), e representa uma das manifestações clínicas mais graves da doença. A NL é mais frequente e mais grave nos pacientes pediátricos, em comparação com os adultos, e causa maiores taxas de morbidade e mortalidade. O objetivo desta revisão narrativa foi descrever os aspectos gerais da NL e suas particularidades em crianças e adolescentes, com foco em sua etiopatogênese, nas manifestações clínicas, nas alterações histopatológicas renais e na abordagem terapêutica.

Hanseníase multibacilar em paciente transplantado renal: relato de caso / Multibacillary leprosy in a renal recipient patient: a case report

O Brasil é um país onde a hanseníase ainda é um problema de saúde pública, apresentando mais de 30.000 novos casos por ano nos últimos anos. Apesar do crescente número de transplante de órgãos sólidos realizados no país, sobretudo o transplante renal, não são frequentes os relatos dessa micobacteriose em pacientes imunossuprimidos pelas medicações póstransplante. Os autores relatam um caso de hanseníase multibacilar manifestada 12 anos depois do transplante renal, acompanhado desde o diagnóstico, durante a poliquimioterapia, tratamento e seguimento do eritema nodoso hansênico.

Leprosy is still a public health concern in Brazil, where more than 30,000 new cases are detected every year. There are few reports of this mycobacteriosis in imunossupressed pacients, despite the increasing number of solid organ transplantation and the use of post-transplant drugs in this country. The autors describe a case of multibacillary leprosy in a renal transplant recipient, detected 12 years after the procedure, and discuss the therapy, adverse effects and management of leprosy reactions in pacients imunosupressed by drugs.

Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): etiologia, epidemiologia e patogênese / Paracoccidioidomycosis disease (Lutz-Splendore-Almeida): etiology, epidemiology, and pathogenesis

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose granulomatosa sistêmica, polimórfica, determinada pelos Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii e constitui-se em uma das 10 causas de morbimortalidade entre as doenças endêmicas parasitárias no Brasil. A atualização do conhecimento sobre sua etiologia, epidemiologia e patogênese constitui estímulo para que seja incluída no espectro do diagnóstico diferencial da prática médicarotineira, reconhecida com precocidade e tratada convenientemente, evitando-se que evolua com sequelas e morte.

Paracoccidioidomycosis (PCM) is a polymorphic systemic granulomatous mycosis determined by Paracoccidioides brasiliensis and P. lutzii and constitutes one of the 10 leading causes of morbidity and mortality by the parasitic diseases endemic in Brazil. The need for updates on the etiology, epidemiology, and pathogenesis is a for routinely including this disease in the differential diagnosis of current medical practice, recognizing it early and treating it properly, so as to avoid progression with sequelae and death.

Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): propedêutica complementar, diagnóstico diferencial, controle de cura / Paracoccidioidomycosis disease (Lutz-Splendore-Almeida disease): Additional workup, differential diagnosis, cure control

O diagnóstico da paracoccidioidomicose requer a presença de dados epidemiológicos e de algumas manifestações clínicas mais típicas, entretanto, depende da propedêutica complementar que ainda requer métodos intervencionistas, o diagnóstico diferencial com patologias de grande relevância como tuberculose e linfomas, e o controle de cura.Nesta atualização são discutidos os avanços nessas várias áreas que inclui a propedêutica complementar, o diagnóstico diferencial e o controle de cura, apontando para as perspectivas de desenvolvimento que poderão ajudar a definir melhor a sua abordagem.

The diagnosis of paracoccidioidomycosis requires epidemiological data to be available and for the presence of some more typical clinical manifestations.It requires complementary investigation with interventional methods, differential diagnosis of pathologies of great importance such as tuberculosis and lymphomas, and cure control. This update discussesthe advances in these various areas, which include complementary investigation, differential diagnosis and cure control, pointing to development prospects that may help better define the best approach to this disease.

Impacto do uso da solução reveladora de linfonodos no estadiamento do câncer colorretal / Impact of the use of fat clearance solution in the harvest of lymph nodes and the staging of colorectal cancer

INTRODUÇÃO: A avaliação anátomo-patológica do câncer colorretal (CCR) em relação ao acometimento linfonodal é fundamental para o prognóstico da doença e para a indicação de terapias adjuvantes. Tem sido considerado um número mínimo de 12 linfonodos na peça cirúrgica para que se obtenha adequado estadiamento linfonodal, embora se admita que quanto maior o número de linfonodos dissecados, maior é a probabilidade de se encontrar linfonodos metastáticos. OBJETIVOS: avaliar o número de linfonodos obtidos em peças cirúrgicas de CCR antes e após a utilização rotineira de solução reveladora de linfonodos na gordura mesocólica. MATERIAL E MÉTODOS: Foram avaliados 706 laudos anátomo-patológicos de CCR, sendo 582 sem tratamento do espécime cirúrgico com solução reveladora e 124 após uso de solução reveladora. Resultados: Houve predominância do sexo feminino (57,6 por cento) e a média de idade foi de 61,36 anos. A maioria dos tumores localizava-se distalmente à flexura esplênica (60 por cento). A média de linfonodos dissecados após uso da solução reveladora foi igual a 28,97, enquanto que no período anterior ao uso desta solução esta média foi de 16,73 (p < 0,001). A porcentagem de peças com 11 linfonodos dissecados ou menos (pNx) diminuiu significativamente após a utilização da solução reveladora (32,7 para 3,2 por cento, com p < 0,0001). Ao contrário, houve aumento significativo do número de casos estadiados como pN0, pN1, pN2 e pN3 após o uso da solução reveladora. CONCLUSÃO: O uso da solução reveladora de linfonodos causa grande impacto no estudo anátomo-patológico das peças cirúrgicas do CCR, sendo altamente aconselhável sua introdução na rotina dos serviços de patologia cirúrgica.

INTRODUCTION: Accurate pathological study of colorectal cancer (CRC) specimens is of paramount importance to prognosis and indication of adjuvant therapies. Despite the minimum of 12 lymph nodes has been considered adequate to correctly establish the stage of disease, a bigger harvest of lymph nodes would increase the number of metastatic lymph nodes obtained. AIMS: To evaluate the harvest of lymph nodes from mesocolic fat before and after the introduction of routine use of a revealing solution of lymph nodes. Methods: We evaluated a total of 706 pathological reports of CRC, 582 without use of revealing solution and 124 with use of this solution. RESULTS: most of patients were females (57.6 percent) with mean age of 61.36 years. Sixty per cent of tumors were located distally to splenic flexure. The average of lymph nodes obtained was 16.73 and 28.97 before and after use of revealing solution, respectively (p < 0,001). Percentage of specimens with eleven or less lymph nodes (Nx) decreased significantly after use of revealing solution (32.7 to 3.2 percent; p < 0,0001). In opposite, there was a significative increase in number of cases sorted as pN0, pN1, pN2 e pN3 after use of revealing solution. CONCLUSION: The use of revealing solution of lymph nodes causes great impact in the pathological study of CRC and its routine use is strongly recommended in the surgical pathology services.

Prostatic paracoccidioidomycosis: differential diagnosis of prostate cancer

Symptomatic prostatic paracoccidioidomycosis (PCM) is a very rare condition; however, it may express as a typical benign prostatic hyperplasia or a simulating prostatic adenocarcinoma. This case report presents PCM mimicking prostatic adenocarcinoma. The purpose of this paper is to call the general physician's attention to this important differential diagnosis.

Choque séptico puerperal por Streptococcus β-hemolítico e síndrome de Waterhouse-Friderichsen / Puerperal septic shock due to β-hemolytic Streptococcus and Waterhouse-Friderichsen syndrome

É relatado caso excepcional de puérpera de 15 anos com choque séptico pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e síndrome de Waterhouse-Friderichsen, observado à necropsia. São revistos aspectos do diagnóstico, patogênese e evolução da infecção (sepse) puerperal associada à hemorragia e insuficiência das supra-renais.

An exceptional case of a 15-year-old puerpera with septic shock caused by Group A β-hemolytic Streptococcus and Waterhouse-Friderichsen syndrome is reported. The findings were observed at the necropsy. The characteristics of the diagnosis, pathogenesis and evolution of this puerperal infection (sepsis), associated with adrenal hemorrhage and insufficiency are reviewed in this paper.

Arterite de células gigantes coronariana e infarto agudo do miocárdio / Coronary giant cell arteritis and acute myocardial infarction

Arterite de Células Gigantes (ACG) é uma vasculite sistêmica, granulomatosa, mediada por fatores imunitários, envolvendo artérias de grande e médio calibre e afetando preferencialmente idosos. A morte decorrente da ACG é rara e resulta principalmente da ruptura da aorta. Neste trabalho é relatado o caso de paciente de 83 anos, que faleceu inesperadamente, durante tratamento de ACG. A necropsia revelou envolvimento inflamatório das artérias coronárias, com trombose da artéria descendente anterior esquerda, infarto do miocárdio, ruptura da parede anterior do ventrículo esquerdo, hemopericárdio e tamponamento cardíaco. Infarto do miocárdio determinando morte súbita é uma complicação excepcional da ACG.

Giant cell arteritis (GCA) is a systemic immune-mediated granulomatous vasculitis of large- and medium-sized arteries mainly affecting elderly people. Death from GCA alone is rare and usually results of ruptured aorta. In this paper is reported a case of a 83-year-old woman who unexpectedly died during treatment of GCA. Necropsy revealed inflammatory involvement of the coronary arteries with left descendent anterior artery thrombosis, myocardial infarct and rupture of the anterior wall of the left ventricle, as well as hemopericardium and cardiac tamponade. Myocardial infarction leading to sudden death is an exceptional complication of GCA.